“海王星1号”轮发电机事故

       2003年11月13日“海王星1号”轮上水航行途中，轮机部二管轮毛建国、机工宋志敏于11：45时下机舱接班。12：00时二管轮离开机舱。12：13时在集控室的机工闻到一股异味即出集控室检查，发现运转中的2#发电机柴油机机身和正面花格板上出现大量的柴油，就试图启动1#发电机，还未启动，2#发电机机身突然起火，他连忙向此时已站在二楼机舱门口的二管轮呼喊。二管轮急忙下到机舱，此时配电板主空开跳闸，全船失电，应急电自动投入。二管轮迅速启动3#发电机试图恢复供电，但主空开合不上。此时集控室车钟响起，二管轮按下车钟要求停双主机，并说发电机有问题。
        二管轮出集控室时，轮机长和大管轮已经下到机舱。轮机长到配电板前试图合上3#发电机主开关恢复供电，没有成功。大管轮手持CO2灭火器进行灭火，明火得到了压制。此时他听见轮机长喊用消防水灭火，即协助轮机长合闸，两次合闸均未成功。轮机长随即说去驾驶台报警，转身离开了机舱。
        此时2#发电机机身已无明火，仅飞轮部位尚有余火，大管轮又拿起灭火器对飞轮部位喷了一下。由于机舱烟雾很大，大管轮感觉到呼吸困难，只好丢下灭火器最后离开机舱。12：25时轮机长组织有关人员分别拉下了油柜速闭阀拉手、关闭了机舱门和天窗。船长命令用船上的灭火器向冒烟部位喷射，等待外援。14日上午09：00时在当地海事部门、长航公安局、集团、上海公司和扬子江公司的紧急救助下，该轮机舱余火最终熄灭。
        从事故现场的勘查情况看，该轮机舱明火燃烧的时间不长，过火面积不大，机舱甲板结构L钢发生变形、部分电缆及2#发电机被烧损。
        二、事故原因分析
        1、直接原因是：2#发电机原动机（6135型）3号缸回油管空心螺丝松动、垫片破损，导致燃油外泄，部分柴油泄露到柴油机膨胀接头下端裸露的排烟管上并受热气化，在排烟管高温持续作用下起火燃烧。
        2、机舱值班和交接班制度执行不严，岗位责任制形同虚设，不符合上海公司体系文件XZ0753-5.4 接班人员未按照规定认真进行机舱巡回检查，以致没能及时发现2#发电机3缸回油管接头漏油；二管轮在值班过程中违反劳动纪律，擅自离开岗位去吃饭，轮机长知道后未及时纠正，以致事发时二管轮不在现场，错失了正确处理故障的第一时间。
        3、船舶应急演习质量不高，轮机人员的安全意识和应急应变能力不强，不符合NSM8.2 船舶日常的应急演习不全面，质量不高，且从未针对机舱进行过消防演习，以致机舱出现火警时值班人员惊慌失措，应急操作错误，措施不当。值班机工在闻到焦糊味下机舱后发现2#发电机燃油泄露，对可能发生的火灾险情估计不足，未及时关停该发电机而试图启动1#发电机，且在起火时既未及时报警也未进行灭火，从而丧失了防止起火和有效灭火的最佳时机；二管轮、轮机长和大管轮先后下到机舱后，轮机长和二管轮均未采取有效灭火措施，只有大管轮拿起CO2灭火器对起火的发电机进行了灭火处理，以致现场灭火的有效力量不足。
        4、轮机长现场指挥不力，关键时刻放弃指挥，不符合上海公司体系文件XZ0809-3.1.3 轮机长到机舱后，没有指挥值班人员迅速报警并采取有效灭火措施。在大管轮灭火初见成效时，没有加强现场指挥，带领机舱有关人员进一步灭火，而是离开机舱到驾驶台去报警，致使现场失去统一指挥，再次丧失彻底扑灭火灾的有利时机。
        5、船舶安全措施不到位，设备维护保养工作不力，不符合（安全管理手册）SMM2003第十章4.3 该轮由下游中型班轮改建而成。改造时未完全满足规范要求，在装满集装箱的情况下，机舱只有一条通道离开机舱，给船员坚持机舱灭火造成很大的心理压力。柴油机排烟管未按规定进行有效隔热包扎，致使船舶长期带着隐患航行。在因生产需要延期修船时，管船单位未对该轮设备技术状况进行评估，也未对船舶机务提出安全管理措施和预案，船舶也没有加大设备日常的维护保养力度。
        三、事故暴露出来的几个方面的问题
        1、管船公司对船舶安全管理体系的运行情况缺乏有效的监督，日常安全检查工作存在走过场的现象，设备管理存在漏洞且隐患整改不力，从该轮发电柴油机排烟管膨胀接头下端长期裸露、日用油柜速闭阀虽然拉过但实际上没有关闭即可见一斑。
        2、管船公司、船舶对船员的管理不力。除二管轮这样的违纪行为轮机长没有及时制止外，象船长这样重要岗位的船员上船一个多月，管船单位没有一个管安全的同志找他谈话。船长仅凭经验在船工作，对管船单位的管理要求和人员情况不甚了解。
        3、船舶基础台账管理不完善。船长连续两个港口的海事值班电话打不通，其电话号码的时效性值得怀疑。
        4、轮机人员对船舶应急预案未熟练掌握，应急应变能力差。除在灭火过程中暴露的问题外，有关轮机人员离开机舱时，没有及时关停运转的设备、释放高压空气、带出轮机日志等资料，所有的应急动作都没有完成。